ＷＨＯ主導の世界精神保健調査 (World Mental Health, WMH) (The WHO World Mental Health Survey Consortium: 2004) によると、社会不安障害（ＳＡＤ）の１２カ月有病率は、米国 (6.8%)、欧州 (7.7%)、中国 (0.2%)、日本 (0.7%)。
ちなみに、世界精神保健調査が対象とした精神疾患は、うつ病をはじめとした気分、不安、物質関連障害だが、日本は概ねそれら精神疾患の有病率が低いという結果が出ている。うつ病（大うつ病）の１２カ月有病率については、米国 (6.7%)、 欧州 (3.9%)、中国 (2.0%)、日本 (2.1%)。
これらの数値だけ見ると、日本人や中国人はこれらのメンタル疾患に罹りづらいかのようだ。
日本人については、これらのメンタル疾患が問題となることはなく、日本列島とは、ハッピーな国民で溢れるユートピアであるのだろうか。
これらの数値が信頼できると仮定するのなら、日本において、ＳＡＤは問題とならない規模でしか発生してないということになる。すると、治療システムを充実させていくための優先順位が低い疾患のようにも考えられるだろう。
実際に、ＷＨＯ主導の大規模疫学調査は、統一された研究計画と方法論にしたがって各国で実施されているので、一般的に信頼を得やすい。
日本はＳＡＤに罹りづらい独特の文化・社会を有し、ＳＡＤにならないのは数値が示している。だからＳＡＤに関して治療体制を整えることは急務ではない
とする見方が強まってくる。
本当か？ 変じゃないか？
だが、実際に日本でＳＡＤ患者を治療している臨床現場からは、こんな指摘も出ている。
ＳＡＤ発生率は、[中略] 私が実際、患者さんをよく見てみますと、日本は0.7%の少なくとも5倍は居ると思われます。ＳＡＤという概念が、日本の精神科医にまだあまり認められていないからだと思います。
他方で、ＳＡＤは日本では問題とならないという話も聞いたことがある。それは、ＳＡＤという概念をあまり認めていない一部の日本の精神科医がＷＨＯの調査結果の低い数値を持ち出して言ったことだった。
実際に日本のＳＡＤ当事者と交流してみると、特に10代～20代の若者が苦しんでいる。日本では認知行動療法を中心とした適切な治療に十分アクセスできない上に、ＳＡＤの認知度が低いために家族からも、「重要な社会的場面を回避するのは意思が弱いからだ」、「甘えるな。誰にでも簡単にできることが、なぜお前にはできない」
と本人の性格の問題として叱責される。そして、最悪の状況に追い詰められていく。
だから、変だ、と思う。なんだって、たくさんの苦しんでいる人達の現状が数値として反映されないのか。
変だ、不思議だ……、と言っているだけでは何ひとつ明らかにはならない。そこで、ＷＨＯの世界精神保健調査を詳細に見ていこうと思った。はじめは、調査の周辺から、次に調査の内容、方法をひとつずつ見ながら紐解いていく。
精神疾患の増加が目に見えて明らかであるのに有病率の数値は低い東アジア
東アジアでは目に見える形で精神疾患が増加している。
中国では自殺者が増えている。日本でも自殺者が多く、引きこもりといった社会不安障害的な傾向を呈する若者が増えている。
このように東アジアにおいて、精神疾患が蔓延しているのは目に見えて明らかなのに、ＷＨＯの世界精神保健調査がはじいた東アジアの精神疾患有病率の数値が、軒並み低いというのは奇妙な現象ではないか？ と問うニュース記事 (Dennis 2004) を Nature 誌に見つけた。
この奇妙な現象は今に始まったことではないらしい (Dennis 2004: 696):
１９５０年代に最初に東アジアに目を向けた精神科医達は、ほとんどの欧米社会において蔓延している、統合失調症等とは異なる傍目には異常に気がつかない種類の精神疾患――うつ病をはじめとした気分、不安、物質関連障害のような疾患――が、東洋においては、ほぼ全く発生していないと結論付けた 。
(Kleinman 1986; Lin & Cheung 1999)
アジアにおいて、人々は精神的不調を、胸やけ、頭痛、疲労感といった身体的なこととして表現することが多く、診断も身体的なもの（神経が弱い、神経衰弱）とされてきたことに注目したアメリカの精神科医 Kleinman 氏が、１９８０年代になってから、中国の神経衰弱と診断されるものの実態を調査した。
すると、大多数の神経衰弱患者の症状が、うつの診断基準にあてはまることが明らかになった。さらに、神経衰弱患者達に抗うつ剤を服用してもらったところ、症状が改善した (Kleinman 1982)。
精神的な問題を語りたがらない東アジアの文化的背景が、東アジアには精神疾患が発生しないかのごとき印象を呈するということだろうか。
「精神疾患は、通常、アジアにおいては治療できる病であるとは考えられていない。むしろ、モラルの弱さや、育ちの悪さの結果と考えられている」 とChiu 氏 [香港中文大学の精神科医] は言う。「精神疾患は、当事者とその家族両者にとって、膨大な恥や罪と関連付けられている」
Dennis (2004: 697)
精神を病んでいることに伴う罪悪感、スティグマもアジア社会のほうが強いのなら、それはアジア社会で精神疾患の実態が表面化しづらい大きな一因かもしれない。記事はさらに指摘していく。
ＷＨＯが調査・出版した最新のデータ (The WHO World Mental Health Survey Consortium 2004) においても、中国と日本の人々は、欧米の人々と比べて、うつ病をはじめとした気分、不安、物質関連障害を患っていないという数値が示されている。しかし、複数の専門家が、これらの数値は――特に、アジア地域が世界で最も自殺率が高いことを考えると――問題の本当の大きさを反映していない。
「自殺が、うつ病やその他の気分障害の至る終着点と考えると、アジアにおいての精神疾患の問題が欧米より小さいはずがないことを示している」 と香港中文大学の精神科医 Sing Lee 氏は話す。
Dennis (2004: 696)
もちろん、自殺率の増加は精神疾患、経済、文化的要素等、複数の要因が複雑に絡み合ったところの結果であろうから、精神疾患との因果関係を単純に導き出せるものではない。Nature 誌の記事も東アジアの国々、地域間にも多様な事情があり、調査の出す数値に様々な影響を与えているだろうから、ピンポイントでこれが数値の謎の要因だと示すことはできないだろうとしつつ、精神疾患について語ることを憚る文化的側面の影響を強調している。
その複雑な事情を考慮しても、アジアでの自殺率の高さとＷＨＯ調査の示す精神疾患有病率の低さは奇妙だ。日本と中国で自殺で亡くなったこれほど多くの人達の中にＳＡＤであった人はほとんどいないかのように見える。
グラフはＷＨＯの提供する2004年当時のデータを基に作成
さらに気になるのは、日本では若者の自殺が多いことだ。平成２５年版自殺対策白書を見ると、なんと２０代の若者の死因の半数近くが自殺である。
ＳＡＤは１０代後半に発症することが多く、放置しておくと２０代にかけて悪化する。
自殺対策としてうつ病治療が語られることは多いが、うつ病を併存しない不安障害の多くも自殺に至ること (e.g. Thibodeau et al. 2013) はあまり知られていない。
自殺した２０代の若者の中にＳＡＤで悩んでいた人がどれだけいるのだろうかと思う。あるいは、自分がＳＡＤであったとも知らずに、社会からも家族からも理解されずに、自分を責め続けた結果、命を絶った人がどれだけいるのだろう。自分の子供が命を絶った原因が、実は治療可能な精神疾患であったことを知らない人がどれだけいるのだろう。
正確な数値は未だ弾き出されていないと考えていいのだろう。
訪問面接調査という観測行為が調査結果を歪める可能性
日本における調査結果が示すこれら奇妙なほどの数値の低さは、なんらかの日本独特の文化的要因が大きな誤差を生じさせた結果である可能性もある。誤差は必ず生じているものだから、誤差が生じていること自体は問題とならない。問題となるのは、誤差が大きすぎて、調査本来の目的を成さない場合である。
日本におけるＷＨＯ主導の世界精神保健調査の詳細は『こころの健康についての疫学調査に関する研究 総合研究報告書』にて確認できる。これを見ていく。
まず、「医療機関を受診する精神障害をもつ患者の実態からは把握できない」ので「調査対象者は，各調査地域の20歳以上住民から選挙人名簿あるいは住民台帳を利用して無作為に抽出された」
これはよい。医療機関を受診している精神疾患をもつ患者数からは正確な有病率を導くことはできない。人口から無作為に調査対象者を抽出することで、受診するのを躊躇っていたり、自分の症状が精神疾患であると認識できないでいる人達など潜在的に人口に分散している有病者まで調査対象に含むことで、正確な有病率を導き出せる。
次に、無作為抽出された対象者の中から、「調査参加に同意した対象者に対して，調査員が面接調査を実施した」。調査法は「WHOの調査法である統合国際診断面接 (Composite International Diagnostic Interview, CIDI) 3.0版による面接調査」であり、調査対象国ごとに調査法が異ならないよう統一されている。
これもよい。調査法が異なっていては誤差を生じさせる要因となる。
しかし、「面接調査」というところが気になる。精神障害をもつ日本人の中で自分が精神障害者であるかどうかを調査する「面接調査」に「同意」する者がどれだけいるのだろうか。
調査員の内訳を見る。「地域ごとに20-30名の調査員を募集した。長崎市調査では、調査員は看護師、教員または心理系の有資格者から集められた。山形県２市の調査では、調査員は保健師、看護師等の医療系有資格者か資格取得予定者から集められた。しかしこれ以外の地域では調査員は、資格条件なしのボランティアとして公募された中からＰＣ操作ができ、対人関係能力が一定以上ある者が非専門家調査員として選ばれた」
地域の人々が調査員。調査員と調査対象者が同地域の住民同士。
さらに、「調査員が直接電話あるいは訪問して調査参加に同意した、民生委員など地域のキーパーソンが訪問して打診の後、調査員に対して調査参加に同意した、あるいは調査同意の意思を葉書で返送した対象者に対して、自宅あるいは各地域に設置した調査センターで面接調査を実施した」
調査対象者の自宅。これはイヤだ。
日本人精神障害者としては、これは避けたいのではないだろうか。家に見知らぬ調査員がやってきて、自分が精神疾患を持っているかどうか、調査されてしまうのだ。
調査員は訓練を受けたといっても地域の人であり、噂好きの隣人の友人であったり、お母さんの同窓生であったり、お爺ちゃんのやっていた事業の顧客であったりして、家の場所と家族のことを知っている人である可能性もなくはない。調査結果に名は載らないといっても、調査が自宅において対人的に行われる以上、完全な匿名性が保たれるわけではない。
「あのお宅の人達、絵に描いたような家庭だと思っていたら、実は精神病の人がいるのね」なんて、調査員は内心思うかもしれない。
そんな可能性について考えるとき、精神疾患を持つ日本の調査対象者はどうするだろうか。
調査に同意しない。
これだろう。
そこで、調査の回答率を調べてみた。
アメリカの70.9% (The WHO World Mental Health Survey Consortium 2004: 2583) に対して、日本は55.1% （『こころの健康についての疫学調査に関する研究 総合研究報告書』）。
これは低い。
無作為に抽出された調査対象者のうち、44.9% の調査対象者が面接調査に同意しなかった。
精神疾患有病率を導くための調査なのに、精神疾患を持つ調査対象者の多くが面接調査に同意せず、最終的に調査に含まれなかった 44.9% に含まれている場合、調査された 55.1% の対象者から求められた有病率は、実際の有病率と著しくかけ離れて低い数値となる。
日本において、自宅での面接調査という調査方法が、精神疾患を持つ調査対象者を実質的に調査から除外してしまう傾向が大きいのなら、訪問面接調査による標本抽出を行っている限り、データには大きな偏りが生じる。これは標本の偏りなので致命的だ。この場合、人口から無作為に調査対象者を抽出したところで、サンプル数を増やしたところで、調査結果の数値の正確度が増すことはない。後から重み付けを加えるなどの調整を行ったところで修正できる種類のものでもない。
さて、自分ならどうするだろうかと考えてみた。調査対象者に選ばれて自宅での面接調査への同意を求められたら――。
アメリカに住んでいたときのことを考える。素直に同意すると思う。何も複雑なことはない。
日本の実家に住んでいたらどうするか。これはかなり考える。
調査に貢献したいとは思う。しかし、調査は自宅で行われる。そうなると、自分の一存では決めるべきではないと思う。自宅に関わる人達全員――つまり家族全員――に関わってくるように思われる。家族全員に、自分は精神疾患を持っていて、偶然、精神疾患の疫学調査の調査対象となったので、自宅での調査に参加しようと思うが、構わないかと聞いてみるかもしれない。けれども、家族のうちに反対する者が出てくるだろう。それで、結局、調査への同意を諦めるかもしれない。
もしかしたら、あまり多くを考えずに面接調査に同意する精神疾患を持つ日本人もいるかもしれない。
しかし、実際に調査員が自宅に現れ、質問を始めたら……、何が起こるだろうか。
突然、ナーバスになる。
西隣の家は、窓を開けているようで、テレビの音が聞こえてくる。
東隣の家の猫が、我が家の庭で昼寝をしている。
裏の家からは、小学校で同級生だった友人が子供を連れて帰省しているようで、子供の遊ぶ声が聞こえてくる。
その渦中で精神疾患の疫学調査の質問が自分に向けて発せられる。突然、日本人としての何かが発動する。
イエという場は日本文化において特別な意味を持つ。イエという場を中心として、聞こえてくる音や目に入る情景が重なり合い、様々な不安を醸し出すとき、イエの構成員は守りの姿勢に入る。
ここは、適当に、健康な人のごとく質問に答えてしまおう。
伝統的な地域ではそんな例も一定数あるだろう。実際に調査することのできた対象者の中に、精神疾患者が僅かに含まれていたとしても、健康であるふりをして回答してしまう者が多くなるのなら、結果として出てくる数値はさらに低くなる。
精神疾患の有病率国際比較を目的とした調査なので、各国での調査方法の違いによる誤差が生じるのを防ぐために、できる限り一律の調査方法で実施したのに、その一律の調査方法に対する各国の調査対象者の反応が文化によって多様であったために、調査結果の数値に大きな誤差が生じた。
文化の違いは訪問面接調査という観測行為に対する反応の違いとして表出され、本来の目的であった文化の違いと精神疾患発病との関連は測れなかった。
としたら、皮肉なことである。
もちろん、訪問面接調査という調査方法が精神疾患の国際比較調査に本当に大きな誤差を生じさせているかどうかは、それを知るための大規模国際調査を実施しないことには、確実なことは分からない。分かるのは、大きな誤差が生じている可能性が存在している以上、２００４年度のＷＨＯの世界精神保健調査に一般に考えられている程の信頼を置くことはできないということだ。
こういった想定外の因子がデータを歪めていると思われるような結果が出ることは研究の現場ではよくある。それ自体は仕方のないことで、試行錯誤しながら次回以降の調査の精度を高めていくしかない。
けれども、大切なことがひとつある。
数値の信頼度に疑問が生じる余地がある場合は、きちんと明記しなければならない。それを怠ると、提示された数値や結果が絶対的なものだと誤解してしまう人々が出てくる。信頼度の低い数値が、何らかの説の根拠とするための数値として、様々な場で絶対的なものとして扱われていくことで、独り歩きしていき、知が歪められていく。
だから、論文や報告書の結論部分で問題点を列挙して研究結果をダウントーンしていくことは、単なる論文作成上の慣例と捉えられがちだが、誤った解釈が生じ社会知とされ広まることを防ぐためには、研究倫理上欠かせないことだ。
見ると、The WHO World Mental Health Survey Consortium (2004) の結論部にはそれが明記されている。
回答率が調査の行われた国によって激しく異なる。中にはひどく回答率の低い国がある。
一律に実施された調査方法が、欧米先進諸国における先行研究によって偏りを生じさせないとされたものであり、欧米先進諸国以外の世界の諸地域においては、期待されていたように機能しないかもしれない。と言うのは、調査で使われたコンセプトや言葉は欧米先進諸国で発展した精神疾患の症状の表現法であって、他文化の人々にはピンとこない。また、言論の自由や匿名公共調査というものが、文化に根付いていない等の場合、欧米先進諸国と比較して、[調査が実施されているときに] 精神疾患があることを認めるのを躊躇う原因となる。
そのため、調査実施国間で調査の正確度が異なる可能性があり、国際比較研究としての目的を果たしたかについては疑問の余地がある。
(p. 2587)
日本での調査をまとめた『こころの健康についての疫学調査に関する研究 総合研究報告書』のほうには、こういった記述はなかった。
「気分、不安、物質使用性障害の頻度が欧米で高く、わが国で低いことが判明した」という結論が明示され、その結論が導かれた過程の問題点（回答率が低かったことなど）や調査の信頼性や結論の妥当性については、全く言及されていなかった。
これが一般的に比較的容易にアクセスできる唯一の調査報告書であることを考えると、問題点が明記されていないのは気になる点ではあるが、もしかしたら、それらは別の所で考慮されていて、次回（第二回）の国際共同疫学調査においては改善されているのかもしれない。第二回の日本での調査は去年実施されたようなので、回答率等の改善が達成されていることを期待したい。
見えない病へのサポートを
ここまで、「日本人は社会不安障害になりづらいので問題とならない」という説の根拠とされる有病率の数値について探っていったが、その数値は信頼できるものではなかった。
日本人のＳＡＤは問題とならないという説が、独り歩きしていったのは、ＷＨＯという権威が出す数値なら正しいに違いないと考え、数値のみを切り取った形で議論し、その数値が導かれる過程を無視するという情報リテラシー不足の結果生じた誤解であったのかもしれない。
日本においてはＳＡＤをはじめとして、各種不安障害やうつ病になる人は非常に少ないことを示す世界規模の調査結果は、欧米において機能する調査方法によって行われていた。ＳＡＤについて日本においての正確な有病率が掴めるような調査は、大規模なものはなく、調査によって数値にばらつきがある。したがって、ＳＡＤ患者をはじめとする精神疾患患者の深刻な実態はなかなか表面化しない。
欧米において有効性が認められた調査法に盲目的に追随するのではなく、日本において正確に有病率を割り出すことができるような調査法を日本が独自に開発し、国内で無作為抽出による大規模な調査を実施できるようにしていくことも必要かもしれない。
けれども、一番大切なのは、数値を見ることではなく、人を見ることだと思う。
数値が上がっても下がっても、苦しんでいる人がいることに変わりはない。
精神を病んだ若者が、適切で有効な治療を受けることなく、小さな理解やサポートを受けることもなく、病状を悪化させ、今日も命を絶っている。
精神医療先進国のイギリスを越えるくらいのアクセシビリティと質の高い精神医療体制を一刻も早く確立させていくことのほうが、誤差にまみれがちな数値をはじき出すのにリソースを注ぎ込むより、優先度は高い。発症の予防、発症後の早期治療が可能な体制を整え、将来、誰もが健康で幸せに生きていける日本社会を作り、継続させていくことが大切であるのは、確かなことだからだ。
References
Dennis, C. (2004). Mental health: Asia’s tigers get the blues. Nature, 429(6993), 696–698. doi:10.1038/429696a
Kleinman, A. (1982). Cult. Med. Psychiatr., 6, 117–189.
Kleinman, A. (1986). Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China.(Yale Univ. Press, New Haven, Connecticut, 1986).
Lin, K.-M., & Cheung, F. (1999). Psychiatr. Serv., 50, 774–780.
The WHO World Mental Health Survey Consortium. (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the world health organization world mental health surveys. JAMA, 291(21), 2581–2590. doi:10.1001/jama.291.21.2581
Thibodeau, M. A., Welch, P. G., Sareen, J., & Asmundson, G. J. G. (2013). Anxiety disorders are independently associated with suicide ideation and attempts: Propensity score matching in two epidemiological samples. Depression and Anxiety, 30(10), 947–954. doi:10.1002/da.22203
平成16～18年度 厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業こころの健康についての疫学調査に関する研究 総合研究報告書 http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/epi/Reports/H16_18WMHJR/H16_18WMHJR01.pdf
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